RPGN lecture
antiGBM เกือบ 97% Bx เป็น crescentic lesion
ANCA Bx พบ crescentic ประมาณ 50%
IC มี crescentic แค่ 10% เท่านั้น เพราะฉะนั้น ถ้า Bx มามี crescent เยอะๆก็มักไม่ใช่ IC
IC เด่นในช่วงอายุน้อย วัยเจริญพันธุ์ Pauci immune เจอในคนแก่
antiGBM disease
ถ้ามี pulmonary hemorrhage = Goodpasture’s syndrome 60-70% มาด้วย alveolar hemorrhage/ เหนื่อย
IF : linea staining
พบ circulatory antiGBM disease +ve
Risk of pulmonary hemorrhage
1. Smoking
2. Volume expansion/ volume overload
3. Hydrocarbon exposure
4. Infection
อายุมากขึ้น ผู้หญิงเจอ antiGBM ได้มากกว่าผู้ชาย level antiGBM disease มักcorrelate กับ disease severity หากเราทำให้ circulatory anti GBM disease ลดลงอาการคนไข้จะดีขึ้น โรคมักจะ recurrent ถ้าทำ KT ขณะที่ antiGBM ยัง +ve อยู่ ต้องรอให้ titer ลดลงหรือไม่มีเลยประมาณ 2 ปี
ใน antiGBM ค่า creatinine จะcorrelate กับ crescentic lesion ถ้า Cr สูง crescent เยอะ prognosis poor
แบ่งเป็น < 5.6 , =5.6, > 5.6
Treatment :
1. Plasma exchange
2. Cyclophosphamide oral form
3. Prednisolone
การรักษาจะไม่มี maintenance phase เนื่องจากโรคไม่ค่อย relapse
Pulse methylprednisolone ขึ้นกับ severity (controversial) ถ้าทำ plasmapheresis ได้ก็ไม่ต้องให้ pulse methyl ก็ได้เพราะ risk infection เพิ่มขึ้น trial ของ plasmapheresis ใน antiGBM à ลดantibodies อย่างรวดเร็ว ดีกว่าไม่ได้ทำ longterm HD น้อยกว่า RCT ยังมีค่อนข้างน้อยเชื่อว่าจะ improve M&M ได้
Prognosis ; ถ้าทำ plasmapheresis 50% improve ไม่ progress ESRD แต่จะrecovery มากแค่ไหนขึ้นกับความเร็วในการรักษา ถ้าได้รับ HD แล้วมักไม่ recovery สู่ baseline เดิมรวมถึง% crescent ถ้าเยอะมักไม่ recovery baseline
โรคมักไม่ relapse (2% recurrent) ยกเว้น smoker, hydrocarbon exposure
ANCA
Systemic vasculitis: Wegener, Churgstrauss, MPA
No systemic vasculitis: renal limited
s/s : non specific, constitutional , ปวดข้อ ปวดท้อง ผื่น
WG 75% PR3
Renal limited 70% MPO
CSS 55% ANCA-ve
C-ANCA (PR3): พบ glomerular necrosis บ่อยกว่า สัมพันธ์กับ glomerular disease ที่รุนแรงกว่า
MPO: มี glomerular sclerosis, interstitial fibrosis ได้บ่อยกว่า แต่รุนแรงน้อยกว่า
ANCA –ve : survival น้อยกว่า ANCA +ve, Proteinuria รุนแรงกว่า crescentic รุนแรงกว่า ยังไม่รู้ pathogenesis ไม่มี extrarenal ให้เห็นเลย
Treatment แบ่งตาม severity
1. Localized : no renal involvement
2. Early systemic: no vital organ, renal involve ไม่ชัดเจน
3. Generalized :
4. Severe : creatinine> 5.6
5. Refractory
Early systemic
เดิมใช้ cyclophosphamide oral + prednisolone (1979) x 12 mo ไม่ได้ maintenance
CR 93% S/E 50% จาก cyclophosphamide: bladder cancer, lymphoma, hemorrhagic cystitis
เปลี่ยนเป็น IV MTX เพื่อลด S/E ใน NORAM study
Remission ไม่ต่างกัน
Relapse มากกว่าใน MTX (70%)
Subgroup คนที่มี lung hemorrhage ร่วมด้วย MTX ไม่ดี
สรุป : early systemic อาจใช้ IV MTX+ Prednisolone ได้แต่ให้ระวัง relapse
Generalized disease
Induction
1. Steroid alone : remission ไม่ดี relapse สูงกว่า 3 เท่า
2. CYCLOP : ให้ oral cyclophosphamide เทียบกับ pulse intermittent cyclophosphamide
Time to remission ไม่แตกต่าง GFR ไม่ต่าง, relapse เยอะกว่า infection น้อยกว่า ESRD /Death ไม่ต่าง
3. WGET trial: etanercept add on cyclophosphamide+prednisolone สรุปว่า remission ไม่แตกต่าง
4. RITUXVAS: Rituximab iv versus IVCY ติดตาม 12 mo= time to remission ไม่ต่าง, CR ไม่ต่าง, S/E ไม่ต่าง
5. RAVE study: Rituximab versus oral cyclophosphamide = ไม่ต่าง ทั้ง CR and S/E
Maintenance
No RCT
Predictor : PR3 + lung hemorrhage = risk เพิ่ม 2.46 เท่าต้องให้ maintenance therapy
1. Cyclophosphamide oral + prednisolone นาน 6 เดือน
2. CYCAZAREM: Cyclophos + pred 12 mo เทียบกับ AZA+ pred ติดตาม 18 เดือน relapse ไม่ต่าง
3. WEGENT : oral aza เทียบ MTX ไม่ต่าง
4. IMPROVE trial : MMF เทียบ Aza MMF มี relapse เยอะกว่า Aza
สรุป ใน maintenance ใช้ AZA or MTX ไม่ต่างกัน แต่ไม่ให้เป็น routine
Severe disease
MPEX study : plasma exchange adjunctive = 3mo มี renal recovery มากกว่า
1 yr plasma exchange ลด 24 % ESRD
Pt survival and severe adverse event ไม่ต่างกัน
PEXIVAS : รอผล
Double antibodies positive : MPO+antiGBM
Clinical คล้าย antiGBMà severe clinical
Relapse คล้าย MPO à response, relapse คล้าย ANCA
60% dialysis dependent มักไม่ recovery, ESRD 90% in 1yr
