metabolic alkalosis

 Metabolic alkalosis

ปกติภาวะนี้ไม่เกิดง่ายๆ เพราะร่างกายมีการป้องกันที่ดี โดยจะลดการดูดกลับ HCO3 ที่ proximal and distal tubule และยับยั้งการดูดกลับของ organic anion ต่างๆที่เป็นสารตั้งต้นของ HCO3 โดยเฉพาะ citrate ที่ proximal tubule

การเกิด metabolic alkalosis ได้จะต้องมี

1.       Generation factor : HCO3 gain and H+ loss

2.       Maintenance factor : impaired HCO3 excretion

HCO3 excretion = Filtration- Reabsorption + Secretion

·         Increase  HCO3 reabsorption เป็นกลไกหลักของ maintenance factor ( proximal tubule NaHE 80%, loop NaHE , collecting H-ATPase )

·         Decrease HCO3 filtration เป็นกลไกรอง

กลไกทั้งสาม นอกจากเป็น generation factor แล้วยังเป็น maintenance factor ด้วย

Extrarenal generation

1.       Acid loss

2.       Alkali gain

3.       Translocation of H+ : เช่น hypokalemia ทำให้ K shift ออกนอกcell , H+ shift เข้า cell เกิด paradoxical intracellular acidosis หรือภาวะ refeeding ในกรณีอดอาหารมานานแล้วได้ carbohydrate ทดแทน

4.       Relative bicarbonate generation หรือ extravascular volume contraction : contraction alkalosis เกิดจากการสูญเสีย Cl โดยไม่มีการสูญเสีย HCO3 ,มักเกิดจากการให้ diuretic , N/V, cystic fibrosis

Maintenance factor ของ metabolic alkalosis ที่เกิดจาก extrarenal generation factor ทั้ง4 ข้อ ได้แก่การที่ HCO3 ถูกดูดซึมมากขึ้น Cause …

·        ECF volume contraction ทำให้

o   GFR ลดลง HCO3 ใน filtration ลดลง

o   ลด backleak ของ HCO3 โดยทำให้permeability ของ paracellular ลดลง

o   ลดปริมาณ Cl delivery ไปยัง CCD ทำให้ลดการขับ HCO3 ทาง Cl/HCO3 exchanger

Extracellular fluid anion ประกอบด้วย HCO3, Cl, organic anion(citrate, lactate), nonresorbable anion (SO4,PO4)

Nonresorbable ขับออกทางไตรวดเร็ว ส่วน organic anion ถูกเปลี่ยนเป็น HCO3 ทั้งหมด à มีแต่ Cl ที่แก้ไขภาวะ HCO3 เกินได้ = Cl responsive metabolic alkalosis

·        Cl depletion

o   ทำให้ Na-K-2Cl ที่ macula densa ทำงานลดลง ทำให้ดูดซึม NaCl ลดลง distal Na delivery เพิ่ม

o   Transtubular gradient Cl secretion สูงสุดทำให้ H ATPase ทำงานสูงสุด

o   ลด HCO3 secretion ทาง Cl/HCO3 exchanger

·        K depletion

o   GFR ลดลง

o   กระตุ้น H secretion ที่ proximal tubule (intracellular acidosis) และ distal tubule (HK ATPase)

o   กระตุ้นการสร้าง NH4+ เพิ่มอัตราการสร้าง ammoniagenesis ที่ proximal tubule

·Minerocorticoid excess

RPGN management

RPGN  lecture

antiGBM เกือบ 97% Bx เป็น crescentic lesion

ANCA  Bx พบ crescentic ประมาณ 50%

IC มี crescentic แค่ 10% เท่านั้น เพราะฉะนั้น ถ้า Bx มามี crescent เยอะๆก็มักไม่ใช่ IC

IC เด่นในช่วงอายุน้อย วัยเจริญพันธุ์ Pauci immune เจอในคนแก่

antiGBM disease

ถ้ามี pulmonary hemorrhage = Goodpasture’s syndrome 60-70% มาด้วย alveolar hemorrhage/ เหนื่อย

IF : linea staining

พบ circulatory antiGBM disease +ve

Risk of pulmonary hemorrhage

1.       Smoking

2.       Volume expansion/ volume overload

3.       Hydrocarbon exposure

4.       Infection

อายุมากขึ้น ผู้หญิงเจอ antiGBM ได้มากกว่าผู้ชาย level antiGBM disease มักcorrelate กับ disease severity หากเราทำให้ circulatory anti GBM disease ลดลงอาการคนไข้จะดีขึ้น โรคมักจะ recurrent ถ้าทำ KT ขณะที่ antiGBM ยัง +ve อยู่ ต้องรอให้ titer ลดลงหรือไม่มีเลยประมาณ 2 ปี

ใน antiGBM ค่า creatinine จะcorrelate กับ crescentic lesion ถ้า Cr สูง crescent เยอะ prognosis poor

แบ่งเป็น < 5.6 , =5.6, > 5.6

Treatment :

1.       Plasma exchange

2.       Cyclophosphamide oral form

3.       Prednisolone

การรักษาจะไม่มี maintenance phase เนื่องจากโรคไม่ค่อย relapse

Pulse methylprednisolone ขึ้นกับ severity (controversial) ถ้าทำ plasmapheresis ได้ก็ไม่ต้องให้ pulse methyl ก็ได้เพราะ risk infection เพิ่มขึ้น trial ของ plasmapheresis ใน antiGBM à ลดantibodies อย่างรวดเร็ว ดีกว่าไม่ได้ทำ longterm HD น้อยกว่า RCT ยังมีค่อนข้างน้อยเชื่อว่าจะ improve M&M ได้

Prognosis ; ถ้าทำ plasmapheresis 50% improve ไม่ progress ESRD แต่จะrecovery มากแค่ไหนขึ้นกับความเร็วในการรักษา ถ้าได้รับ HD แล้วมักไม่ recovery สู่ baseline เดิมรวมถึง% crescent ถ้าเยอะมักไม่ recovery baseline

โรคมักไม่ relapse (2% recurrent) ยกเว้น smoker, hydrocarbon exposure

ANCA

Systemic vasculitis: Wegener, Churgstrauss, MPA

No systemic vasculitis: renal limited

s/s : non specific, constitutional , ปวดข้อ ปวดท้อง ผื่น

WG 75% PR3

Renal limited  70% MPO

CSS 55% ANCA-ve

C-ANCA (PR3): พบ glomerular necrosis บ่อยกว่า สัมพันธ์กับ glomerular disease ที่รุนแรงกว่า

MPO: มี glomerular sclerosis, interstitial fibrosis ได้บ่อยกว่า แต่รุนแรงน้อยกว่า

ANCA –ve : survival น้อยกว่า ANCA +ve, Proteinuria รุนแรงกว่า crescentic รุนแรงกว่า ยังไม่รู้ pathogenesis ไม่มี extrarenal ให้เห็นเลย

Treatment แบ่งตาม severity

1.       Localized : no renal involvement

2.       Early systemic: no vital organ, renal involve ไม่ชัดเจน

3.       Generalized :

4.       Severe : creatinine> 5.6

5.       Refractory

Early systemic

เดิมใช้ cyclophosphamide oral + prednisolone (1979) x 12 mo ไม่ได้ maintenance

CR 93%  S/E 50% จาก cyclophosphamide: bladder cancer, lymphoma, hemorrhagic cystitis

เปลี่ยนเป็น IV MTX เพื่อลด S/E ใน NORAM study

Remission ไม่ต่างกัน

Relapse มากกว่าใน MTX (70%)

Subgroup คนที่มี lung hemorrhage ร่วมด้วย MTX ไม่ดี

สรุป : early systemic อาจใช้ IV MTX+ Prednisolone ได้แต่ให้ระวัง relapse

Generalized disease

Induction

1.       Steroid alone : remission ไม่ดี relapse สูงกว่า 3 เท่า

2.       CYCLOP : ให้ oral cyclophosphamide เทียบกับ pulse intermittent cyclophosphamide

Time to remission ไม่แตกต่าง  GFR ไม่ต่าง, relapse เยอะกว่า infection น้อยกว่า ESRD /Death ไม่ต่าง

3.       WGET trial: etanercept add on cyclophosphamide+prednisolone สรุปว่า remission ไม่แตกต่าง

4.       RITUXVAS: Rituximab iv versus IVCY  ติดตาม 12 mo= time to remission ไม่ต่าง, CR ไม่ต่าง, S/E ไม่ต่าง

5.       RAVE study: Rituximab versus oral cyclophosphamide = ไม่ต่าง ทั้ง CR and S/E

Maintenance

No RCT

Predictor : PR3 + lung hemorrhage = risk เพิ่ม 2.46 เท่าต้องให้ maintenance therapy

1.       Cyclophosphamide oral + prednisolone นาน 6 เดือน

2.       CYCAZAREM: Cyclophos + pred 12 mo เทียบกับ AZA+ pred ติดตาม 18 เดือน relapse ไม่ต่าง

3.       WEGENT : oral aza เทียบ MTX ไม่ต่าง

4.       IMPROVE trial : MMF เทียบ Aza MMF มี relapse เยอะกว่า Aza

สรุป ใน maintenance ใช้ AZA or MTX ไม่ต่างกัน แต่ไม่ให้เป็น routine

Severe disease

MPEX study : plasma exchange adjunctive = 3mo มี renal recovery มากกว่า

                            1 yr plasma exchange ลด 24  % ESRD

                     Pt survival and severe adverse event ไม่ต่างกัน

PEXIVAS : รอผล

Double antibodies positive : MPO+antiGBM

Clinical คล้าย antiGBMà severe clinical

Relapse คล้าย MPO à response, relapse คล้าย ANCA

60% dialysis dependent มักไม่ recovery, ESRD 90% in 1yr