metabolic alkalosis

 Metabolic alkalosis

ปกติภาวะนี้ไม่เกิดง่ายๆ เพราะร่างกายมีการป้องกันที่ดี โดยจะลดการดูดกลับ HCO3 ที่ proximal and distal tubule และยับยั้งการดูดกลับของ organic anion ต่างๆที่เป็นสารตั้งต้นของ HCO3 โดยเฉพาะ citrate ที่ proximal tubule

การเกิด metabolic alkalosis ได้จะต้องมี

1.       Generation factor : HCO3 gain and H+ loss

2.       Maintenance factor : impaired HCO3 excretion

HCO3 excretion = Filtration- Reabsorption + Secretion

·         Increase  HCO3 reabsorption เป็นกลไกหลักของ maintenance factor ( proximal tubule NaHE 80%, loop NaHE , collecting H-ATPase )

·         Decrease HCO3 filtration เป็นกลไกรอง

กลไกทั้งสาม นอกจากเป็น generation factor แล้วยังเป็น maintenance factor ด้วย

Extrarenal generation

1.       Acid loss

2.       Alkali gain

3.       Translocation of H+ : เช่น hypokalemia ทำให้ K shift ออกนอกcell , H+ shift เข้า cell เกิด paradoxical intracellular acidosis หรือภาวะ refeeding ในกรณีอดอาหารมานานแล้วได้ carbohydrate ทดแทน

4.       Relative bicarbonate generation หรือ extravascular volume contraction : contraction alkalosis เกิดจากการสูญเสีย Cl โดยไม่มีการสูญเสีย HCO3 ,มักเกิดจากการให้ diuretic , N/V, cystic fibrosis

Maintenance factor ของ metabolic alkalosis ที่เกิดจาก extrarenal generation factor ทั้ง4 ข้อ ได้แก่การที่ HCO3 ถูกดูดซึมมากขึ้น Cause …

·        ECF volume contraction ทำให้

o   GFR ลดลง HCO3 ใน filtration ลดลง

o   ลด backleak ของ HCO3 โดยทำให้permeability ของ paracellular ลดลง

o   ลดปริมาณ Cl delivery ไปยัง CCD ทำให้ลดการขับ HCO3 ทาง Cl/HCO3 exchanger

Extracellular fluid anion ประกอบด้วย HCO3, Cl, organic anion(citrate, lactate), nonresorbable anion (SO4,PO4)

Nonresorbable ขับออกทางไตรวดเร็ว ส่วน organic anion ถูกเปลี่ยนเป็น HCO3 ทั้งหมด à มีแต่ Cl ที่แก้ไขภาวะ HCO3 เกินได้ = Cl responsive metabolic alkalosis

·        Cl depletion

o   ทำให้ Na-K-2Cl ที่ macula densa ทำงานลดลง ทำให้ดูดซึม NaCl ลดลง distal Na delivery เพิ่ม

o   Transtubular gradient Cl secretion สูงสุดทำให้ H ATPase ทำงานสูงสุด

o   ลด HCO3 secretion ทาง Cl/HCO3 exchanger

·        K depletion

o   GFR ลดลง

o   กระตุ้น H secretion ที่ proximal tubule (intracellular acidosis) และ distal tubule (HK ATPase)

o   กระตุ้นการสร้าง NH4+ เพิ่มอัตราการสร้าง ammoniagenesis ที่ proximal tubule

·Minerocorticoid excess