Treatment of idiopathic membranous nephropathy
10-30% IMN if no treatment à ESRD ใน 10 yrs
High risk patient for ESRD
1. Advanced age
2. Male
3. High degree of Proteinuria
4. Decrease eGFR
5. Severe glomerulosclerosis and tubular atrophy
6. Increase urine IgG, B2microglobulin, alpha1 microglobulin
When to treat
Low risk : Proteinuria< 4 gm/d
Medium risk : protein 4-8 gm/d normal renal function
High risk : protein >8gm/d or decrease renal function
Study in Netherlands: RCT 26pts à cyclophosphamide +steroid เทียบระหว่างให้ early กับ delayed จนกว่า eGFR จะ drop (cr เพิ่มขึ้นมากกว่า 25%) พบว่าให้เร็วหรือช้าไม่แตกต่างกัน
How to treat
Steroid monotherapy : ไม่ช่วย improve remission, ไม่ลด ESRD/death
Alkyalting agents :
Medium risk à alternate month corticosteroid + oral cyclophosphamide /chlorambucil 6months regimen
increase remission 36%-->76% 10yr survival 60%-->92%
High riskà extend cyclophosphamide oral 12month but increase risk infection and myelosuppression, bladder cancer 9.5 fold if cumulative dose> 36gm
Calcinulin inhibitor:
Cyclosporine ช่วยลด Proteinuria, rate of decline renal function IMNได้ทั้งใน renal function ดี, impaired renal function, resistance ต่อยาอื่น treat 6mo-12mo ไม่มี prospective เปรียบเทียบ head to head กับ cytotoxic agent ใน cyclosporin มี remission มากกว่า แต่มี relapse สูง
Low dose cyclosporin (1.4-1.5mg/kg/d) + prednisolone 0.1mg/k/d
Tacrolimus : treat 12mo--> taper 6mo (total18mo), high rate remission but high relapse, nephrotoxic effects, ให้ใช้ regimen อื่นกรณี impaired renal function<60ml/min, severe HT, severe interstitial fibrosis and tubular atrophy
Antimetabolites :
Mycophenolate mofetil (MMF): limited and conflicting efficacy, อาจใช้ในกรณี toxic effect of alkylating agent and high dose steroid, severe azotemia
MMF associated pregnancy loss, congenital malformation, increase risk lymphoma and infection, JC-virus associated PML in SLE receiving MMF
Azathioprine: no long term benefit in IMN
Rituximab : no RCT, pilot trial
S/E : SJS,TEN, PML
Adrenocorticotropic hormone ACTH: small, uncontrolled , suggest prolonged ACTH treatment could be equivalent to cytotoxic+ steroid (small size and limited f/u à difficult to determine risk of relapse and long-term effect )
S/E: glucose intolerance, fluid retention, hypertension, diarrhea, bronze discoloration skin, dizziness, fatigue
Sirolimus : 2 small pilot study, unfavorable results à no remission, pneumonitis, infection, persistent proteinuria, azotemia,
สรุป ใน IMN: cytotoxic agent and CNI + steroid มีประโยชน์
Rituximab, ACTH, MMF ต้องการการศึกษาที่มากขึ้น
Azathioprine, sirolimus ไม่มีประโยชน์
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น